Навигация по сайтуНавигация по сайту

Мегалобластная анемия

Мегалобластные анемии - это макроцитарные анемии, при которых в костном мозге, предшественники эритроцитов "мегалобласты" характеризуются определенными особенностями: крупные, незрелые по внешнему виду, ядра окружены относительно более зрелой цитоплазмой. С биохимической точки зрения, первичным при этом состоянии является нарушение синтеза ДНК: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла и не могут завершить процесс деления. В результате этого происходит накопление крупных, "ожидающих" митоза клеток и их преждевременная гибель. Чаще всего мегалобластоз обусловлен недостаточностью витамина В12 (кобаламина) и фолиевой кислоты, а также приемом лекарственных препаратов, ингибирующих синтез ДНК.

Витамин В12 (кобаламин) продуцируется микроорганизмами- обитателями корнеплодов и бобовых, и присутствует в мышцах и паренхиматозных тканях животных, питающихся этими растениями. Человек получает кобаламин с животной пищей. Общее содержание кобаламина в организме человека составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная потеря его очень невелика (2 - 5 мкг/сутки), то в случае полного прекращения поступления в организм, его запасов (в основном в печени) достаточно на 2-3 года. Для усвоения витамина В12 необходим внутренний фактор (ВФ), который секретируется париетальными клетками желудка. Комплекс кобаламин + ВФ продвигается в дистальные отделы подвздошной кишки, где кобаламин абсорбируется. В крови кобаламин связывается с транскобаламином II - транспортным белком, который осуществляет доставку кобаламина к тканям-мишеням. 1% кобаламина всасывается без образования комплекса с внутренним фактором. Фолаты (витамины группы В) содержатся в листовых овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах, грибах, животных белках. Запасы фолатов в организме человека равны 5-10 мг, а их суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное прекращение поступления фолатов приводит к их дефициту через 1 - 2 месяца. Всасываются фолаты также в дистальных отделах тонкого кишечника.

Основные клинические проявления и их патогенез

В мегалобластный процесс вовлекаются все делящиеся клетки, однако, наиболее страдают активно пролиферирующие клеточные системы, такие как костный мозг и эпителий. Это определяет преобладание в клинике анемии симптомов, связанных с нарушением кроветворения и поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при дефиците витамина В12 происходит ряд нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы, которые никогда не наблюдаются при дефиците фолатов.

В костном мозге при дефиците витамина В12 и фолатов происходит замена нормобластического кроветворения мегалобластическим, которое характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки кроветворных элементов и внутрикостномозговой гибелью большинства ядросодержащих клеток красного ряда (неэффективный эритропоэз), а также нарушением вызревания гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это неизбежно приводит к развитию макроцитарной анемии (так как часть мегалобластов все-таки вызревает до зрелых форм - макроцитов), которая сопровождается гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку анемия при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты развивается постепенно, в течение длительного времени, больные обычно неплохо адаптированы к низкому уровню гемоглобина.

Помимо общих симптомов анемии возможен лимонный оттенок кожи - сочетание бледности и желтухи, которая является следствием неэффективного эритропоэза (внутрикостномозгового распада гемоглобинсодержащих мегалобластов). При мегалобластной анемии часто имеется усиление пигментации ногтевого ложа и кожных складок. Может развиваться умеренная спленомегалия как результат экстрамедуллярного гемопоэза.

Нарушение деления эпителиальных клеток при мегалобластных анемиях приводит к появлению атипичных митозов и гигантских клеток на слизистых оболочках языка, полости рта, пищевода, желудка и кишечника. При этом слущивающиеся эпителиальные клетки не восстанавливаются, что приводит к воспалительно-атрофическим изменениям слизистой, которые клинически проявляются в виде глоссита, стоматита, эзофагита, гастрита и энтерита. Для типичной картины глоссита Хантера свойственно появление ярко-красных участков воспаления на кончике и по краю языка, иногда захватывающих всю его поверхность ("ошпаренный" язык). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания и трещины. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием пищи и лекарственных средств сопровождается ощущением жжения и болью. Иногда больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области, потерю аппетита и расстройство стула.

Кроме нарушения функции костного мозга и целостности слизистой, дефицит витамина В12 (но не фолиевой кислоты) вызывает неврологическую патологию, для которой характерна пятнистая демиелинизация серого вещества в головном и спинном мозге, периферических нервах. Предполагается, что недостаток витамина В12 приводит к угнетению метаболизма жирных кислот, в результате чего происходит внедрение аномальных жирных кислот в миелин, а затем его разрушение.

Неврологические симптомы дефицита витамина В12 различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с потерей проприоцепции и ощущением вибрации. Пациенты двигаются с трудом, широко расставляя ноги при ходьбе. Позже у них развивается поражение пирамидного, спино-мозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. Возможно также повреждение периферических нервов с утратой глубоких сухожильных рефлексов, параличом черепно-мозговых нервов, потерей контроля над сфинктерами. При длительном дефиците витамина В12 возникают деменция и нейропсихическое заболевание. Неврологическая симптоматика при дефиците витамина В12 может иметь место и без анемии.

Лабораторные данные

Мегалобластные анемии являются макроцитарными и нормохромными. При просмотре мазков крови определяется выраженный макроовалоцитоз с наличием интенсивно окрашенных мегалоцитов, а иногда мегалобластов, и пойкилоцитоз. Нередко встречаются шизоциты и эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Хавелл-Жолли. Количество ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов обычно снижено. Характерен левый сдвиг в лейкограмме до миелоцитов и присутствие гигантских нейтрофилов с гиперсегментированным ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных трех). Число тромбоцитов, как правило, не превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается глубокая тромбоцитопения.

В костном мозге, который обычно гиперклеточный, наблюдается мегалобластический эритропоэз и наличие гигантских элементов гранулоцитарного ряда и атипичных мегакариоцитов с нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.

Продолжительность жизни эритроцитов при мегалобластной анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная деструкция циркулирующих мегалоцитов и мегалобластов в костном мозге приводит к увеличению содержания в плазме неконьюгированного билирубина.

Уровень железа сыворотки и содержание гемосидерина в костном мозге обычно повышены. Характерным для мегалобластной анемии является увеличение в сыворотке активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1 и ЛДГ-2, которая отражает повышенную деструкцию мегалобластов в костном мозге.

Диагностика

Дефицит витамина В12 наиболее достоверно устанавливается по низкому уровню витамина В12 в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической практике надежным диагностическим тестом дефицита витамина В12 служит положительный ответ в виде ретикулоцитарного криза на введение минимальных доз витамина В12 (2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой недостаточности является низкий уровень фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при нормальном содержании в сыворотке витамина В12 и нормальной его абсорбции. Диагностическим тестом фолиеводефицитной природы мегалобластной анемии может рассматриваться развитие гематологической ремиссии после лечения фолиевой кислотой (по 2 мг/день), которая невозможна при недостаточности витамина В12.

В клинической практике более часто (в 90% случаев) приходиться иметь дело с мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12 и значительно реже - недостаточностью фолатов, однако существуют и смешанные формы (при синдроме нарушенного всасывания). В зависимости от патогенетических механизмов, вызывающих развитие дефицита витамина В12 или фолатов, все мегалобластные анемии разделяются на 4 группы:

- вследствие сниженного поступления с пищей;
- вследствие нарушения абсорбции;
- вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;
- вследствие повышенного потребления.

Дифференциальный диагноз

Мегалобластический эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях: рефрактерной анемии и сидеробластной анемии. В первом случае помимо мегалобластных изменений наблюдаются и другие признаки дизэритропоэза: двуядерные эритробласты, нарушения гемоглобинизации и наличие "мостиков" между эритробластами, а во втором - преобладания среди эритробластов железосодержащих форм - сидеробластов. В обоих случаях отсутствует эффект от терапии витамином В12 и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и созревание эритроцитов причудливой формы характерны для картины костномозгового кроветворения при остром эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо), однако при этом заболевании обычно имеется увеличенное содержание в миелограмме бластных клеток. Терапия витамином В12 при эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные анемии приходиться дифференцировать с другими макроцитарными анемиями, при которых обнаруживается нормобластическое кроветворение. Немегалобластический макроцитоз обычно связан с патологией липидов эритроцитарной мембраны и наблюдается в основном при заболеваниях печени и гипотиреозе. Причиной его развития может быть также злоупотребление алкоголем, причем макроцитоз сохраняется в течение всего жизненного цикла эритроцитов, в течение длительного времени после полного прекращения приема алкоголя.

Увеличение среднего объема эритроцитов, выявляемое с помощью гематологического анализатора, наблюдается у больных с ретикулоцитозом, поскольку ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. В отличии от мегалобластного истинного макроцитоза, при котором содержание ретикулоцитов снижено, макроцитоз за ретикулоцитозом сопровождается либо симптомами гемолиза, либо признаками острой кровопотери.
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: