Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). При незначительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия нормальное кровообращение поддерживается усиленной работой левого предсердия. При этом больные могут не предъявлять жалоб.

Прогрессирование сужения и повышение давления в малом круге кровообращения сопровождаются одышкой, приступами сердечной астмы, кашлем  — сухим или с отделением мокроты, содержащей прожилки крови, слабостью, повышенной утомляемостью при физической нагрузке, сердцебиением, реже болью в области сердца. При объективном исследовании выявляют характерный румянец с лиловым оттенком в виде бабочки на бледном лице, цианоз (синюшность) кончика носа, губ и пальцев. При прощупывании области сердца отмечают дрожание над верхушкой — «кошачье мурлыканье».

При прослушивании выявляют усиление первого тона (хлопающий тон). На верхушке слышен тон открытия митрального клапана. Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия создает на верхушке характерную трехчленную мелодию — «ритм перепела». При повышении давления в легочной артерии во втором межреберье слева от грудины слышен акцент II тона. К характерным аускультативным признакам при митральном стенозе относят диастолический шум, который может возникать в различные периоды диастолы.

Играют роль также показания электрокардиограммы. На фонокардиограмме регистрируют громкий первый тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент второго тона над легочной артерией, митральный щелчок. Характерными эхокардиографическими особенностями порока являются однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки левого предсердно-желудочкового клапана, снижение общей экскурсии клапана, уменьшение диастолического расхождения его створок и увеличение размеров полости левого предсердия. При ультразвуковом сканировании определяют атриовен-трикулярное отверстие («в торец»), кальциноз  створок и их подвижность; вычисляют площадь отверстия и оба его диаметра.

При рентгенологическом исследовании сердца в переднезадней проекции видно выбухание второй дуги левого контура сердца за счет увеличения легочной артерии. По правому контуру определяют увеличение тени левого предсердия, которое может выходить за контуры правого предсердия.

В зависимости от степени сужения атриовентрикулярного отверстия различают следующие стадии заболевания.

• Стадия I — бессимптомная; площадь отверстия составляет 2,0—2,5 см, клинические признаки заболевания отсутствуют.
• Стадия II — площадь отверстия 1,5—2,0 см; при физической нагрузке появляется одышка.
• Стадия III — площадь отверстия 1,0— 1,5 см; отмечается одышка в покое, при обычной физической активности одышка нарастает; присоединяются такие осложнения, как мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз  легких.
• Стадия IV — стадия терминальной несостоятельности; площадь отверстия менее 1 см; отмечаются признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физической нагрузке.
• Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и миокарде.

Течение заболевания зависит от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Значительное ухудшение наступает при развитии осложнений: мерцательной аритмии, грубого фиброза  и кальциноза  клапана, образования тромбов в левом предсердии с эпизодами артериальной эмболии, легочной гипертензии  и атеросклероза  легочных артерий, с присоединением относительной или органической недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана. Смерть наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, отека легких, истощения.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). В стадии компенсации порока больные могут переносить значительную физическую нагрузку, поэтому заболевание часто выявляют случайно при профилактическом осмотре. При снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения у больных могут появляться одышка в покое и приступы сердечной астмы.

Во время осмотра выявляют расширение области сердечного толчка на 3—4 см, смещение влево верхушечного толчка.

При прослушивании определяют ослабление первого тона, акцент второго тона; над легочной артерией он умеренно выражен и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивают третий тон. Наиболее характерным симптомом при митральной недостаточности является систолический шум.

При незначительно и умеренно выраженном пороке на электрокардиограмме наблюдают признаки увеличения левого предсердия и левого желудочка. На фонокардиограмме выявляют значительное уменьшение амплитуды первого тона. Систолический шум начинается сразу после первого тона и занимает всю систолу или большую ее часть.

Изолированная митральная недостаточность на эхокардиограмме характеризуется дилатацией левых отделов сердца, избыточной экскурсией межжелудочковой перегородки, разнонаправленным диастолическим движением утолщенных створок левого предсердно-желудочкового клапана и заметным отсутствием их смыкания в систолу.

При рентгенологическом исследовании в переднезадней проекции выявляют закругление четвертой дуги по левому контуру сердца вследствие увеличения и дилатации левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание третьей дуги. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод по дуге большого радиуса (более 6 см). При большом увеличении левого предсердия тень последнего может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. При рентгеноскопии в случаях выраженной митральной недостаточности можно наблюдать систолическое выбухание левого предсердия (симптом «коромысла»).

При внутрисердечном исследовании определяют объем регургитации из левого желудочка в левое предсердие, площадь левого атриовентрикулярного отверстия, давление в полостях сердца и в легочной артерии. По количеству контрастированной крови, поступающей в момент систолы из левого желудочка в предсердие, различают четыре степени регургитации.

Увеличение размеров сердца, развитие мерцательной аритмии, приступы отека легких  приводят к выраженной декомпенсации кровообращения, кахексии (истощению) и смерти от острой сердечной недостаточности.

Аортальныепороки сердца. Больных беспокоят одышка; боли в области сердца стенокардитического характера, сердцебиение и нарушения сердечной деятельности, головокружения и обмороки.

Одышка может носить пароксизмальный характер (приступы сердечной астмы  и завершаться развитием отека легких. При аортальных пороках смерть иногда наступает внезапно, на фоне кажущегося благополучия.

При осмотре больных обнаруживают разлитой приподнимающий верхушечный толчок сердца, который смещен вниз и влево в 6—7-м межреберье по передней аксиллярной линии. При недостаточности клапана аорты наблюдают усиленную пульсацию артерий; хорошо заметна каротидная пульсация (на сонных артериях). Систолическое давление повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и значительное увеличение пульсового давления. В проекции клапана аорты при аортальном стенозе слышен грубый систолический шум, который распространяется на сонные артерии.

На фонокардиограмме этот шум имеет ромбовидную форму. При недостаточности клапана аорты выслушивают и регистрируют диастолический шум, который следует сразу за вторым тоном и может занимать всю диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяется вдоль левого края грудины, образован струей крови, возвращающейся из аорты в полость левого желудочка во время диастолы.

При записи пульсации (сфигмографии) сонной артерии отмечают замедленное повышение восходящего колена кривой, зазубрины на ее верхушке («петушиный гребень») при аортальном стенозе и быстрый крутой подъем, и такой же крутой спад кривой с острой вершиной при аортальной недостаточности.

Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца за счет увеличения левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает аортальную конфигурацию. Исследование с электронно-оптическим преобразователем позволяет увидеть отложение солей кальция в проекции клапана аорты. Эхокардиографическое исследование помогает определить степень расширения аорты и левого желудочка, преобладание процессов увеличения или дилатации (растяжения) миокарда, оценить его сократимость, диагностировать обызвествление клапана и его распространение на соседние структуры сердца.

Катетеризацию полостей сердца и ангиографию применяют для уточнения степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимости миокарда, выявления зон акинезии (неподвижности) левого желудочка. При стенокардии выполняют коронарографию для выявления сопутствующих нарушений проходимости коронарных артерий.

При аортальных пороках прогрессирующее увеличение миокарда левого желудочка приводит к относительной коронарной недостаточности, стенокардии, очаговым Рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой недостаточности.

Похожие статьи

• 

  Пороки сердца. Определение Пороки сердца — это групповое понятие объединяет аномалии положения и морфологической структуры сердца и крупных сосудов. Выделяют врожденные и приобретенные порот сердца. ...

  Пороки сердца

• 

  Классификация пороков сердца довольно сложна. В более ранних классификациях (по клиническим признакам) их разделяли на пороки с цианозом («синие» пороки) и без цианоза. В настоящее время клинически зн ...

  Пороки сердца (врожденные). Этиология и патогенез

• 

  Аномалии расположения сердца часто сочетаются с наличием дефектов в перегородках сердца, нарушением строения клапанов, неправильным отхождением и формированием магистральных сосудов. В этих случаях по ...

  Пороки сердца (врожденные). Этиология и патогенез (Часть II)

• 

  Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии). При обследовании больного обнаруживают одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сердцебиение, быструю утомляемость. Над сердцем ...

  Пороки сердца (врожденные). Клиническая картина и диагностика