Осложненные повреждения позвоночника
Осложненные повреждения позвоночника
При оказании помощи пострадавшим со спинальной травмой и определении тактики дальнейшего лечения важной задачей является оценка степени нарушения функции с учетом периодов течения травматической болезни спинного мозга. Выделяют пять периодов морфогенеза, в которых прослеживается последовательная динамика деструктивных, дистрофических и восстановительных процессов.
Начальный (острый) период: некротические и некробиотические изменения в строме и паренхиме спинного мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения развиваются в период от нескольких минут до 2-3 сут. Развивается клиническая картина спинального шока. Преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, которые могут быть связаны как с его анатомическим перерывом, так и ушибом, отеком. В случае отсутствия анатомического разрушения структур спинного мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинного мозга в шейном отделе, так как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной и сердечной деятельности и могут сравнительно быстро привести к летальному исходу.
Ранний период: очищение очагов первичного травматического некроза; инородные тела инкапсулируются, спадает травматический отек спинного мозга. Длительность периода - до 2 нед. При адекватном лечении, если анатомические структуры спинного мозга сохранены, отмечается регресс неврологической симптоматики. При открытых повреждениях именно в этот период можно ожидать развития таких инфекционных осложнений, как менингит, цистит, образование гнойно-некротических пролежней и др.
Промежуточный период: организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца. Продолжительность периода варьирует от 1 до 2-3 мес. Явления спинального шока полностью купируются. Рубцовый процесс в зоне повреждения спинного мозга может привести к образованию спаек, нарушениям гемо- и ликвородинамики. Жизни пострадавшего непосредственно угрожают инфекционные осложнения: раневой сепсис (пролежни), восходящая уроинфекция (нарушение функции мочевого пузыря), менингит (эндогенного и экзогенного генеза), пневмония и др.
Поздний период: заключительная фаза рубцевания и формирования кист, ликвидация первичных осложнений дисциркуляторного характера; длительность периода - до года. В области перелома позвоночника формируется костная мозоль, которая может в свою очередь вдаваться в просвет позвоночного канала, сдавливая спинной мозг. Клинически неврологический статус стабилизируется.
Резидуальный период: фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональ-ных связей как деструктивного, так и репаративного характера. Период длится в течение многих лет.
Клиническая картина повреждения спинного мозга и его корешков зависит от уровня и характера поражения тканевых структур спинного мозга, которые обусловлены механическими разрушениями, а также степенью нарушения кровообращения и ишеми-ческими процессами. В настоящее время выделяют следующие синдромы поражения спинного мозга или его корешков:
1.Синдром полного поражения поперечника спинного мозга.
2. Синдромы частичного нарушения функции спинного мозга:
- центромедуллярный синдром (синдром серого вещества);
- синдром вентрального поражения спинного мозга, или синдром передней спинальной артерии;
- синдром Броун-Секара (синдром поражения половины поперечника спинного мозга);
3. Корешковые синдромы:
- моно- или полирадикулярного характера;
- радикулоишемические синдромы.
Для определения тактики оказания хирургической помощи пострадавшим со спинальной травмой необходимо прежде всего определить, с какими нарушениями - полными или частичными - приходится иметь дело. Признаками полного нарушения функции спинного мозга являются:
- вялый паралич конечностей;
- симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреждения позвоночника;
- отсутствие всяких рефлексов;
- паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.
Важной особенностью полного паралича является эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах позвонков поясничного отдела, очень редко - при переломах грудного отдела и очень часто - при переломах в шейном отделе позвоночника.
Признаками частичного нарушения функции спинного мозга является сохранение хотя бы остаточной чувствительности, особенно асимметрично охватывающей отдельные чувствительные сегменты, сохранение хотя бы одиночных активных мышечных групп и даже одиночных активных мышц, возможность возбуждения хотя бы одного рефлекса. Даже минимальная разница при исследовании поверхностной чувствительности или только остаточная двигательная функция мышц свидетельствуют о неполном выпадении функции спинного мозга.
Важным является также определение проходимости субарахноидального пространства, которая может быть нарушена из-за наличия в просвете спинномозгового канала инородных тел, развития гематом, смещения в спинномозговой канал костных фрагментов, рубцово-спаечного процесса. Для этого пострадавшему производят люмбальную пункцию. Сдавление нижней полой вены через переднюю брюшную стенку (проба Стуккея) или сдавление яремных вен (проба Квиккенштедта) приводят к повышению лик-ворного давления, и при сохраненной проходимости ликворных путей вызывают ускорение истечения цереброспинальной жидкости (ликвора) из канюли пункционной иглы.
Наличие крови в ликворе свидетельствует о наличии субарахноидального кровоизлияния. В остром периоде спинальной травмы при лабораторном исследовании выявляется значительное повышение в сравнении с нормой содержания клеточных элементов в ликворе (цитоз).